اختلال دوقطبی در کودکان و نوجوانان

خلق عبارت است از وضعيت هيجاني كه افراد اكثر اوقات از آن برخوردارند و مي تواند بصورت شاد يا غمگين و يا عصبانيت و تحريك پذيري باشد. در حالت طبيعي افراد خلق متعادلي از نظر شادي و يا غمگيني و ... دارند

اختلال خلقي

اختلال خلقي زماني بوجود مي آيد كه وضعيت خلقي فرد نا متعادل شود يعني بيش از حد شاد و يا غمگين شده و يا اينكه بدون علت و به شكل نا متناسبي عصباني و يا تحريك پذير شود. كه مي تواند بصورت اختلال افسردگي و يا دو قطبي بروز نمايد.

در كودكان تظاهرات اختلالات خلقي با بالغين در برخي موارد متفاوت است.

سايكوز

به حالتي اطلاق مي شود كه فرد در طي آن ارتباطش را با واقعيات از دست داده و بين واقعيت و خيال قادر نيست تمايز ايجاد نمايد. مثلا قادر نيست بين رؤيا و واقعيت تمايز قائل شود و آنچه را كه در خواب ديده را واقعي تلقي مي كند.

اختلال سايكوتيك

اختلالي است كه مهمترين نشانه آن از دست دادن حس واقعيت سنجي است. و چنانچه شدت اين حالت در حدي باشد كه موجب اختلال در عملكردهاي فردي و اجتماعي و نيز عملكردهاي تحصيلي و شغلي شود براي فرد اختلال سايكوتيك مطرح مي گردد.

و با توجه به اهميت اين اختلالات ‌‌‌ در اين راهنما جنبه هاي مختلف آنها را در كودكان و نوجوانالن براي آشنائي والدين توضيح مي دهيم.

اختلال دو قطبي چيست؟

بر اساس تعريف اختلال دو قطبي اختلالي است كه با حد اقل يك دوره خلق شاد و يا تحريك پذير مشخص مي شود و در عين حال فرد ممكن است دوره هائي از خلق افسرده و كاهش علاقه داشته باشد. اين دوره ها بايد از نظر زماني قابل توجه بوده و از نظر شدت نيز در حدي باشد كه در عملكرد فردي اجتماعي و يا تحصيلي و شغلي اختلال ايجاد كرده باشد.

علامت شناسي

تظاهرات اختلال دو قطبي در هر فردي ممكن است متفاوت باشد و بر اساس سن نيز در كودكان و نوجوانان تفاوتهائي وجود دارد. اين نشانه ها در دو دسته نشانه هاي خلق بالا و خلق افسرده قرار مي كيرند وشايعترين آنها به شرح زير است:

نشانه هاي خلق بالا:

    خلق شاد و يا تحريك پذير (زود عصباني شدن)
    افزايش انرژي و يا قدرت بدني
    افزايش فعاليت هاي هدف دار
    كاهش نياز به خواب
    بزرگ منشی
    پرحرف تر شدن نسبت به گذشته
    از يك شاخه به شاخه ديگر پريدن هنگام صحبت كردن
    پرت شدن مكررحواس فرد به محرك هاي محيطي
    افزايش فعاليتهاي لذت بخش كه عواقب ناگواري در بر دارد

نشانه هاي خلق افسرده:

    خلق غمگين
    از دست دادن علائق و يا لذت
    كاهش انرژي و يا قدرت بدني
    بي خوابي
    افزايش نياز به خواب
    احساس گناه و يا سرزنش خود
    احساس بلا تصميمي
    مشكل در تمركز
    احساس بي خاصيتي و يا بي كفايتي
    بي قراري و يا آژيتاسيون
    تغيير در اشتها
    افكار مردن و يا اشتغال ذهني در مورد مرگ

در نوجوانان نشانه ها شبيه بزرگسالان است و نشانه هاي خلق بالا عمدتا بصورت خلق شاد و يا تحريك پذير و نشانه هائي همچون بزرگمنشي پر حرفي كاهش نياز به خواب و افزايش تمايلات جنسي و ... مي باشد. ولي در كودكان سنين قبل از بلوغ تظاهرات كمي متفاوت است و نشانه هاي تحريك پذيري و يا نوسانات هيجاني و طوفانهاي خلقي و يا پرخاشگري و بدتر شدن اختلالات رفتاري و ضعف عملكرد مدرسه بارزتر هستند ضمن اينكه نشانه هائي مثل پرفعاليتي پرحرفي و حواسپرتي نيز همانند نوجوانان در اين گروه سني نيز ديده مي شود. با شروع بلوغ تحريك پذيري و نوسانات ناگهاني خلق و انرژي در طي روز و تحمل ضعيف محروميت و رفتارهاي مقابله اي و درگيري با مراجع قانوني و قضائي شايع است.

گاهي اين اختلال با نشانه هاي سايكوز همراه مي شود. سايكوز مي تواند همراه با اختلال خلقي بوده و يا اينكه مستقلا در فرد ايجاد اختلالي به نام اختلال سايكوتيك نمايد كه همچون اختلال دو قطبي جزو اختلالات شديد روانپزشكي محسوب شده و نيازمند توجه ويژه است.

نشانه هاي سايكوز:

    توهم: زمانيست كه فرد چيزهايي را مي بيند، مي شنود و يا احساس مي كند و يا بوهايي به مشامش مي رسد بدون اينكه وجود داشته باشند. در اختلال دو قطبي و يا اختلالات سايكوتيك توهم ها اغلب بصورت شنيدن صداست.

    عقايد نا بجا و غلط (هذيان):يكي از نشانه هاي سايكوز وجود عقايد غلط و نادرست است كه فرد به آنها اعتقاد داشته و حاضر نيست از آن دست بردارد. اين عقايد مي تواند بصورت اعتقاد به يك توانائي خارق العاده و يا اعتقاد به اينكه برخي افراد دشمن او بوده و يا قصد آسيب به او را دارند.

    تكلم سازمان نيافته و درهم ريخته: صحبت و تكلم افراد نشان دهنده تفكرشان است. به عبارت ديگر افراد افكارشان را از طريق صحبت ابراز مي كنند. د اختلالات سايكوتيك بدليل بروز مشكل در سازمان تفكر انتظار مي رود سازمان تكلم نيز دچار مشكل شود. افراد سايكوتيك در هنگام صحبت از يك شاخه به شاخه ديگر رفته و يا اينكه جملاتشان بي ربط است و توانائي دنبال نمودن يك موضوع را در مكالمه ندارند و در موارد شديد ممكن است كلمات غير مرتبط با هم را بيان نمايند.

    رفتار سازمان نيافته و عجيب: رفتار نيز نشان دهنده طرز فكر افراد است و بر اين اساس هرگاه مشكلي در زمينه تفكر افراد ايجاد شود بر روي رفتار او نيز مؤثر است و فرد سايكوتيك بدليل مشكلاتي كه در زمينه تفكر و قضاوت دارد دچار اختلال رفتاري مي شود بعنوان مثال ممكن است بدون دليل مشخصي اشياء بي ارزش را جمع نمايد و يا در موارد خيلي شديد در حضور ديگران برهنه شود و....

علت شناسي

عوامل ارثي:

عوامل ارثي را در ايجاد اختلال دو قطبي دخيل مي دانند و در مواردي كه شروع اين اختلال در سنين پائين تر است احتمال وجود موارد بيشتري از اين اختلال در ساير افراد خانواده بيشتر است. با اينحال تاثير ارثي اين اختلال صد در صد نيست.

عوامل مغزي:

اختلال و بي نظمي در عملكرد برخي انتقال دهنده هاي عصبي و نيز اختلال در برخي عملكردهاي هرموني و نيز اختلال عملكردي در برخي مناطق مغزي تنظيم كننده خلق را علت بروز اين اختلال دانسته اند.

عوامل محيطي:

استرسها و فقدانها مي توانند باعث شروع و يا تداوم اختلال شوند اين عوامل بخصوص در بروز دوره هاي افسردگي مؤثر تر هستند.

همه گير شناسي

در امريكا حدود يك ميليون كودك و نوجوان به اين اختلال مبتلا هستند. با اينحال اين اختلال در كودكان نادر تر است و با شروع دوران بلوغ و ورود به دوره نوجواني شيوع آن بيشتر مي شود. و در كودكي در پسران شايع تر است. در نوجواني شيوع اختلال تقريبا برابر بزرگسالي است.

سير و پيامد اختلال

بطور كلي اختلال دو قطبي يك بيماري طول كشنده و عود كننده است. نشانه هاي اين اختلال با درمان سريعتر فروكش كرده و مي تواند كاملا برطرف شود ولي امكان عود مجدد نشانه ها در سالهاي بعد بخصوص چنانچه پي گيري درماني مناسب نباشد وجود دارد.

سير اين اختلال در كودكان و نوجوانان كمتر از الگوي بزرگسالان پيروي مي كند و اكثرا بصورت مداوم و يا مزمن و با چرخش هاي سريع بين خلق بالا و پائين در فاصله زماني كوتاه است و يا مخلوطي از نشانه هاي افسردگي و سرخوشي ديده مي شود.

درمان

درمان اختلال دو قطبي شامل درمانهاي داروئي و غير داروئي است كه نوع درمان بر حسب هر مرحله از بيماري متفاوت بوده و بر اساس نظر روانپزشك متخصص انتخاب مي شود. به دليل ماهيت عود كننده و ناتوان كننده اختلال معمولا درمان طولاني بوده و داراي مراحلي است. با افزايش آگاهي متخصصين در مورد اين اختلال در حال حاضر درمانهاي متعددي براي اختلال وجود دارد. كامل نمودن دوره درمان احتمال عود بعدي اختلال را به حد اقل مي رساند

مراحل درمان:

مرحله ی حاد: درمان مرحله ی حاد اختلال زمانيست كه بيماري فعال بوده و و علائم اختلال را بطور كامل مي توان ديد و اختلال با افت شديد عملكرد و اختلال در رفتار فرد شده است بطوريكه موجب گرفتاري و دردسر ساير افراد شده است. معمولا در اين فاز بيمار متوجه بيماري خود نيست و توسط همراهان به مراكز درماني آورده مي شود. در اين فاز ممكن است بيمار راي درمان همكاري نداشته و يا رفتارهاي پرخاشگرانه و غير قابل كنترل داشته باشد. و گاها نيازمند بستري است. در اين مرحله ارزيابي اوليه اختلال توسط روانپزشك انجام شده و در صورت نياز آزمايشهاي لازم و ساير اقدامات تشخيصي انجام مي شود و درمان فاز حاد آغاز مي شود. مدت زمان فاز حاد اختلال معمولا 3 ماه است.

درمان نگهدارنده: درمان مرحله ی نگهدارنده از زمان تخفيف و يا كنترل علائم فاز حاد بيماري شروع مي شود و هدف درمان در اين فاز جلوگيري از عود اختلال است.

درمانهاي داروئي:

همانطور كه در قسمت قبل گفته شد اختلال دو قطبي بدليل بي ثباتي در وضعيت خلقي و وجود دوره هاي غير طبيعي از خلق بالا و يا افسرده است. بنابراين در درمان اين اختلال تثبيت وضعيت خلقي اولين قدم است و در قدم بعدي هدف كنترل پرخاشگري و تخفيف تحريك پذيري و عصبانيت بيمار و اصلاح وضعيت خواب است. به اين منظور از داروهاي تثبيت كننده خلق نظير ليتيم كربنات و والپروات سديم استفاده مي شود. در موارد وجود نشانه هاي سايكوز و نشانه هاي تحريك پذيري و يا اختلال خواب از داروهاي ضد سايكوز ويا آرام بخش هائي مثل كلونازپام و .... استفاده مي شود.

اثرات درماني داروها بلافاصله ظاهر نشده و چند هفته ممكن است طول بكشد تا اين اثرات ظاهر شود. گاهي عوارض داروها قبل از اثرات درماني ظاهر مي شوند و افراد به اشتباه فكر مي كنند دارو اثر سودمندي ندارد. اين تصور درست نبوده و بايد درمان داروئي را با نظر پزشك همچنان ادامه داد.

عوارض درمان:

استفاده از داروها علاوه بر منافعي كه دارد ممكن است عوارضي هم داشته باشند كه اين عوارض الزاما در همه افراد ظاهر نشده و هميشه هم خطرناك يا جدي نيستند و داروها زماني تجويز مي شوند كه منافع آنها بسيار بيشتر از عوارضشان باشد. چنانچه فرد با عوارض دارو مواجه شد مي بايست با پزشك خود مشورت نمايد. براي حذف يا تخفيف برخي عوارض پزشك متخصص راه حلهائي را مي شناسد كه در اختيار بيمار قرار مي دهد.

تذكر مهم: نبايد از مصرف دارو بخاطر بروز عوارض اجتناب كرد و پزشك زماني دارو را تجويز مي نمايد كه منافع آن بيش از عوارض باشد. بياد داشته باشيد كه براي كم كردن عوارض دارو راه حل هائي وجود دارد.

درمانهاي غير داروئي:

درمانهاي غير داروئي درمان هائي هستند كه دركنار درمان داروئي بمنظور افزايش عملكرد و انطباق پذيري بيمار و خانواده با بيماري و پيامد هاي آن بكار مي روند. اين درمانها به تنهائي موثر نبوده وبايد همراه با درمانهاي داروئي بكار روند. از جمله اين درمانها مي توان به مشاوره و رواندرماني فردي و خانواده درماني و آموزش خانواده اشاره نمود.

مشاوره و رواندرماني متناسب با وضعيت و شرايط بيمار انجام مي شود. در طي جلسات مشاوره و رواندرماني فردي افراد مهارتهاي لازم براي كنار آمدن با مشكل و نيز علائم عود و روشهاي مقابله با عود بعدي را مي آموزند. در طي جلسلت خانواده درماني به تعارضات و مشكلات خانواده و اثر بيماري بر افراد خانواده و روشهاي مقابله با اين اثرات پرداخته مي شود.

چه موقع بايد بيمار را بستري نمود؟

بستري كردن در بيمارستان زماني لازم است كه امكان درمان سرپائي به عللي فراهم نباشد، در اين شرايط پزشك تصميم به درمان بستري مي گيرد. برخي از موارد نيازمند در مان بستري عبارتند از:

    زماني كه بيمار ممكن است به خود يا ديگران آسيبي وارد نمايد.

    زماني كه بيمار قادر به كنترل برخي رفتارهاي خود نيست و بروز اين رفتارها ممكن است زيان آور باشد

    زماني كه بيمار پذيرش درمان نداشته و خانواده قادر نيستند او را وادار به مصرف دارو نمايند.

    زماني كه براي تشخيص كامل لازم است مدتي تحت نظر پزشك باشد.

    بدلايل ديگري كه پزشك بستري را لازم مي داند از جمله تجويز برخي داروها كه نيازمند مراقبت و مشاهده روزانه بيمار است.

گاهي لازم است بستري بر خلاف ميل بيمار صورت پذيرد و در اين صورت بستري با نظر پزشك و رضايت والد خواهد بود.

يادآوري مهم: بستري بيمار در بخش روانپزشكي چنانچه با نظر پزشك انجام شود موجب بدتر شدن وضعيت روحي بيمار نمي شود.

چگونه خود بيمار مي تواند در روند درمان مشاركت نمايد؟

افراد مبتلا به اختلال دوقطبي تشويق مي شوند در درمان خود فعالانه مشاركت نمايند. در زمان فروكش بيماري بيمار مي تواند مسئوليت درمان خود را برعهده داشته باشند و والدين بر روند مصرف دارو مشاركت نمايند. در فاز حاد لازم است والدين نظارتشان دقيق تر باشد. بيماران با مصرف مرتب دارو و كامل كردن دوره درمان و شناختن علائم عود و مراجعه به پزشك در صورت مشاهده اين علائم از عود مجدد بيماري پيشگيري نمايند. با اينحال در طي دوره درمان گاهي لازم است بيماران برخي مشكلات ناشي از مصرف دارو و يا علائم بيماري مثل بي حوصلگي و عدم تمركز در فعاليتهاي مدرسه را تحمل نمايند.

چگونه خانواده مي تواند در روند درمان مشاركت نمايد؟

خانواده و تيم درماني هدف مشتركي دارند و آن كمك به درمان بيمار است. پس از آنكه درمانگر بيمار خود را انتخاب نموديد:

· سعي كنيد با درمانگر و يا تيم درماني بيمار خود در تماس باشيد.

· سوالات خود را از وي بپرسيد.

· به درمانگر خود به عنوان يك شخص متخصص اعتماد كند.

· از مراجعه مكرر به درمانگران متعدد اجتناب كنيد و برنامه درماني را با يك درمانگر پي بگيريد.

· اجازه دخالت افراد غير متخصص را در برنامه درماني ندهيد.

· براي شروع اثرات مفيد درمان، صبر و حوصله داشته باشيد.

· مصرف دارو را بخاطر عوارض قطع نكنيد.

· در صورت بروز عوارض با پزشك خود تماس بگيريد.

سير درمان:

اختلال دو قطبي يك اختلال تكرار شونده با دوره هاي بهبودي است. برخي بيماران به سرعت و با حداقل درمان بهبود مي يابند. برخي ديگر ممكن است به درمان و حمايت بيشتري لازم داشته باشند. معمولا با مصرف دارو علائم بيماري به سرعت كاهش مي يابد و در صورت كامل شدن دوره درمان احتمال عود بعدي كاهش يافته و يا شدت عود كم مي شود.

نكته مهم: اختلال دو قطبي قابل درمان است و با تکمیل دوره ی درمان مي توان از عود جلوگيري نمود.

دکتر جواد محمودی قرائی

فوق تخصص روان پزشکی کودک و نوجوان