اختلال افسردگي در كودكان و نوجوانان

تعاریف

اختلال افسردگي اساسي از دسته‌ی اختلالات خلقی است. خلق عبارت‌است‌از وضعيت احساسي‌كه اكثر اوقات افراد تجربه و گزارش مي‌كنند. وقتي از افراد مي‌پرسيم روحيه‌ات بيشتر اوقات چطور است؟ پاسخ مي‌دهد كه "معموليم"، يا اينكه "شادم". ممكن است برخي افراد احساس غمگيني داشته باشند و اين احساس‌شان را با كلماتي مثل "حالم گرفته‌است"، "بي‌حوصله‌ام"، "غمگينم" و يا كلمات ديگر بيان‌كنند. هريك از اين كلمات اشاره به وضعيت احساسي دروني افراد دارند، وضعيت‌هايي مثل خوشحالي، غمگيني، خشم و ... . بطور طبيعي افراد بايد يك وضعيت هيجاني متعادل را تجربه ‌كنند كه در موقعيت‌هاي مختلف به‌تناسب شرايط اين احساس دروني تغيير مي‌كند مثلا در موقعيت شادي‌آور تا حدي شاد و در موقعيت‌هاي ناراحت كننده ممكن است غمگين شوند. حفظ ثبات اين وضعيت هيجاني از وظايف مفز است. هرگاه عملكرد قسمت‌هايي از مغز كه وظيفه‌ي با‌ ثبات نگه‌داشتن احساسات دروني را برعهده دارند دچار اختلال شود، اختلال خلقي بوجود مي‌آيد. اختلالات خلقی را به دو دسته‌ی اصلی اختلالات افسردگی و اختلالات دو قطبی تقسیم می‌کنند. در اختلال افسردگي بجاي آنكه فرد خلق معمولي داشته‌باشد (نه خيلي شاد و نه غمگين) در غالب اوقات احساس غمگيني و يا احساس بي‌لذتي (از فعاليت‌هاي لذت‌بخش كمتر از قبل لذت مي‌برد) دارد. در اختلال دو قطبي احساسات فرد بين دو قطب غمگيني و شادي (يا عصبانيت شديد و تحريك‌پذيري) در نوسان است بطوري‌كه برخي روزها به‌شدت غمگين است و برخي روزها شادي افراطي يا تحريك پذيري زياد دارد. در اين نوشتار ما به معرفي اختلال افسردگي مي‌پردازيم و اختلال دوقطبي در بخش‌هاي ديگر اين سايت معرفي شده‌است. انواعي از اختلالات افسردگي وجود دارند و مهمترین اختلال در دسته‌ی اختلالات افسردگی، اختلال افسردگی اساسی است.

اختلال افسردگی اساسی

اختلال افسردگي اساسي اختلالي است كه در آن بايد حداقل يكي از نشانه‌هاي احساس غمگيني يا احساس بي‌علاقگي بمدت حداقل يك هفته همراه با 4 نشانه از نشانه‌هاي ديگري نظير كاهش انرژي و خستگي، بي‌حوصلگي، كاهش يا افزايش اشتها، كاهش يا افزايش خواب، كاهش تمركز، احساس بي‌ارزشي يا احساس‌گناه، اشتغال ذهني با مردن يا افكار خودكشي وجود داشته باشد و اين نشانه‌ها عملكرد فرد را مختل كرده باشد.

تظاهرات باليني در كودكان و نوجوانان

در كودكان نشانه‌هاي افسردگي تا حدي با بزرگترها متفاوت است. مثلا غمگيني را به شكلي كه در بزرگترها مي بينيم در كودكان ممكن است نبينيم.

در كودكان كم سن و سال بدخلقي، بهانه گيري‌هاي بي‌دليل و طولاني، گريه‌هاي طولاني و بدون دليل همراه با عصبانيت و تحريك پذيري بنحوي كه آرام كردن كودك دشوار است، ديده مي‌شود. والدين احساس مي كنند فرزندشان به اندازه‌ي گذشته شاد و سرحال نيست، در غالب اوقات بي‌حوصله و عصبي است، زود پرخاش مي‌كند و تحملش براي ناكامي كاهش يافته است. كاهش انرژي، زود خسته‌شدن، شكايت‌هاي جسمي (سردرد، دل درد، تهوع و ساير شكايت‌هاي جسمي مكرر و بدون علت مشخص)، كاهش علاقه به بازي و تفريح و لذت نبردن از اين فعاليت‌هاي لذت‌بخش از ديگر علائمي است كه ممكن است ديده شود.

علائم ديگري كه ممكن است ديده‌شوند عبارتنداز: بي‌اشتهايي كاهش وزن و يا ناتواني كودك در رسيدن به وزن مورد انتظار، بي‌خوابي يا پرخوابي روزانه، كندي حركتي، كاهش تمركز، احساس بي‌ارزشي يا گناه و افكار تكرار‌شونده مرگ مثل اين‌كه "كاش دنيا نيامده‌بودم" و يا اينكه "كاش مرده‌باشم". البته چگونگي بروز اين نشانه‌ها در سنين مختلف متفاوت‌است. در سنين پائين‌تر عصبانيت و تحريك‌پذيري، بدخلقي و قشقرق شايع‌تر است و در سنين بالاتر حالت غمگيني، گوشه‌گيري و انزوا، بي حوصلگي، كاهش انرژي، احساس خستگي و افكار مردن بيشتر ديده مي‌شود. به‌عبارت‌ديگر با افزايش سن شباهت علائم افسردگي به افسردگي بزرگسالان بيشتر مي‌شود. گاهي همراه با اين نشانه‌ها، نشانه‌هاي اضطرابي نيز در كودكان ديده‌مي‌شود. نشانه‌هايي مثل بروز نگراني افراطي راجع‌به سلامت خود يا اطرافيان، اضطراب در زمان جدا شدن از والدين يا وابستگي زياد به والدين، ترس از تاريكي و تنهايي و ترس‌هاي ديگر. در نوجوانان منفی کاری يا رفتارهای ضد اجتماعي، مصرف الكل و داروهاي غيرقانوني ممكن است مشاهده شود. احساس تمايل به ترك منزل، احساس درك نشدن و مقبول نبودن، بي‌قراري، بدقلقي و پرخاشگري در آن ها شايع است. بدخلقی، تعلل براي شركت در فعاليت هاي خانوادگي و كناره‌گيري از فعاليت‌هاي اجتماعي و پناه بردن به اتاق خود، مکرر دیده مي‌شود. بروز مشکلات تحصیلی، بي‌توجهي به ظاهر خود، هيجان زدگي همراه با حساسيت شديد به طرد شدن از دیگر نشانه هایی است که گزارش می شود.

بايد به‌خاطر داشت كه فقط داشتن يك يا دو نشانه از نشانه‌هاي افسردگي دليل وجود اين بيماري نيست. گاهي افراد به‌صورت گذرا اين علائم را دارند و يا برخي حوادث يا استرس‌ها موقتا اين علائم را ايجاد مي‌كنند. براي تشخيص اختلال افسردگي اساسي، بايد نشانه‌هاي اختلال حداقل يك هفته بصورت پايدار وجود داشته‌باشند، و باعث بروز مشكل در روابط بين فردي كودك با اطرافيان (كاهش ارتباط با همسالان، درگيري با همسالان يا والدين و ...)، و يا موجب افت تحصيلي، افت عملكرد فردي (رسيدگي كمتر به خود) و اجتماعي (انزوا و گوشه‌گيري) شده باشند.

بدنبال فوت عزيزان يك غمگيني طبيعي ايجاد مي‌شود و كه اختلال افسردگي محسوب نمي‌شود و به‌همين‌دليل معمولا تشخيص اختلال افسردگي اساسي در طي دو ماه اول مطرح نمي‌گردد. مگر در موارد خاصي كه اختلال عملكرد فردي، شغلي يا اجتماعي شديد، اشتغال ذهني بيمار گونه با بي‌ارزشي، افكار خودكشي، يا علائم برخي اختلالات شديد روان‌پزشكي مثل سايكوز در بازماندگان متوفي ايجاد شده‌باشد. نشانه‌هاي افسردگي به‌دلايل ديگري مثلا به دنبال بيماري‌هاي جسمي و يا مصرف مواد مخدر (در نوجوانان مصرف‌كننده اين مواد) نيز مي‌توانند بروز نمايند. همانگونه كه متوجه شديد، بروز نشانه‌هاي افسردگي هميشه نشان دهنده‌ي اختلال افسردگي نيست و گاهي مي‌تواند يك وضعيت طبيعي و يا ناشي از عوامل ديگري باشد. بنابراين تشخيص اين اختلال صرفا بايد توسط روان‌پزشك مطرح و تأييد شود.

شيوع

شیوع اختلال افسردگی در کودکان 2% و در نوجوانان حدود 4 تا 8% است. در كودكي ميزان شيوع آن در دخترها و پسرها مساوي است. در نوجواني در دخترها دو برابر بيشتر از پسرها ديده مي شود. به عبارت ديگر در نوجواني تعداد دخترهاي افسرده دو برابر پسرها است.

بعد از بلوغ خطر بروز افسردگی در هردو جنس بخصوص در دخترها (2 تا 4 برابر) افزایش می‌یابد و در نمونه های بررسی شده از جامعه بروز آن تا سن 18 سالگی به 20% می رسد.

تقریبا 5 تا 10% کودکان و نوجوانان نشانه های خفيف اختلال افسردگی را دارند. در این کودکان مشکلات قابل توجه روانی اجتماعی، تعداد زياد موارد افسردگی در افراد خانواده، افزایش خطر خودکشی و خطر بروز اختلال افسردگی اساسی بطور كامل دیده می شود.

اختلالات همراه

اختلال افسردگی اساسی مي‌تواند با اختلالات دیگری همراه باشد. بر حسب شرایط بین 40 تا 90 درصد کودکان و نوجوانان مبتلا به افسردگی به اختلالات دیگری نیز مبتلا هستند و 50% آن ها بیش از دو اختلال همراه دارند. شایع ترین اختلالات همراه عبارتند از: اختلالات اضطرابی، اختلالات رفتاري، اختلال بیش فعالی و نقص تمرکز. در نوجوانان اختلال سوء مصرف مواد نيز همراه با افسردگي ديده‌مي شود.

اختلال افسردگی اساسي معمولا به‌دنبال سایر اختلالات روان‌پزشکی مثل اختلالات اضطرابی دیده‌می‌شود ولی افسردگی به‌خودي‌خود نيز ممکن است زمینه‌ساز بروز اختلالات ديگري نظیر اختلال سلوک و اختلال سوء مصرف مواد باشد.

سیر بالینی

متوسط دوره‌ی افسردگی اساسی در کودکان و نوجوانان ارجاع شده به کلینیک‌ها 8 ماه می‌باشد. هرچند در اکثریت این بچه‌ها، اولین دوره‌ی افسردگی بهبود می‌یابد ولی احتمال عود در یک یا دو سال اول 20 تا 60%، و بعد از 5 سال به 70% می رسد.

اختلال افسردگی در بچه‌ها بسیار ناهمگون است و سیر متفاوتی را نشان مي‌دهد. عواملی که باعث ضعیف‌تر شدن پیامد اختلال می‌شوند عبارتنداز: شدت بالاتر، طولاني‌تر شدن دوره‌ي اختلال، دوره‌های مکرر عود، همراهي سایر اختلالات، ناامیدی، باقیماندن علائم خفیف بعد از فروكش كردن اختلال، شیوه‌ی شناختی منفی، مشکلات خانوادگی، سطح اجتماعی اقتصادی ضعیف و مواجهه به وقایع منفی تعارضات خانوادگی و سوء رفتار.

عوارض اختلال

اگر اختلال افسردگی اساسی درمان نشود، رشد هیجانی، شناختی و شکل‌گیری مهارت‌های اجتماعی کودک مختل مي‌شود و باعث بروز مشکلات در روابط خانوادگی خواهد شد.

خطر اقدام به خودکشی، گرایش به مصرف مواد و رفتارهای غیرقانونی در این افراد افزایش پیدا می‌کند. کودکان و نوجوانان مبتلا به افسردگی در خطر مواجهه با وقایع استرس‌زای بیشتر، بیماری‌های جسمی، اختلال عملکرد تحصیلی و اجتماعی هستند.

عوامل خطر

مطالعات نشان داده‌اند که اين اختلال، زمینه‌های ژنتيكي دارد و در اثر تعامل عوامل ژنتیکی و محیطی ایجاد می‌شود. بیشترين عاملی که خطر بروز افسردگی را افزایش می‌دهد، وجود موارد متعدد از اختلال خلقی و افسردگی در افراد خانواده است.

برخی استرسورها مثل تجربه‌ی مكرر فوت عزيزان، آزار و غفلت، ناکامی ها و تعارضات زياد در خانواده می‌توانند بروز اختلال را تسریع کنند. برخی عوامل دیگر مثل اختلالات روان‌پزشکی همراه، بیماریهای طبی غیر روان پزشکی (دیابت)، مصرف داروها و عوامل فرهنگی اجتماعی نیز ممکن است خطر شکل گیری نشانه های افسردگی را افزایش دهند.

درمان

درمان اختلال افسردگی اساسی با استفاده از روش‌های داروئی و غیر‌داروئی با نظر روان پزشک انجام می‌شود.

بطور کلی درمان داروئی اختلال افسردگی اساسی کودکان و نوجوانان با استفاده از داروهای ضد افسردگی از دسته داروهاي افزايش‌دهنده‌ي سروتونين در فضاي بين سلول‌هاي مغزي نظیر فلوکستین انجام می‌شود.

توجه به نکات زير در شناسائي و درمان اختلال افسردگی از سوي والدين حائز اهميت است.

· در صورت مواجهه با نشانه‌هاي اختلال افسردگي قابل توجه و طولاني‌مدت براي ارزيابي اختلال به روان‌پزشك مراجعه نمائيد.

· در صورت بروز افت تحصيلي ناگهاني در كودك يا تغييرات رفتاري قابل توجه به روان‌پزشك مراجعه كنيد.

· در صورت تشخيص اختلال افسردگي درمان را با نظر روان‌پزشك شروع كنيد.

· چنانچه درمان داروئي در نظر گرفته‌ شده‌است به‌خاطر داشته‌باشيد كه داروهاي ضد‌افسردگي باعث اعتياد داروئي و يا بروز عوارض خطرناك در كودك نمي‌شوند و در آينده نيز عوارض خطرناك براي كودك ندارند.

· در صورت مواجهه با عوارض دارو، پزشك خود را مطلع كنيد و بدون نظر پزشك درمان را متوقف نكنيد.

· درمان بايد به‌مدت کافی و با دوز مناسب انجام شود.

· بيمار بايد حداقل 6 هفته درمان با يک داروی ضد‌افسردگی را دريافت کند تا بتوان راجع‌به اثر بخشی دارو قضاوت نمود.

· لازم است پس از فروکش نمودن علائم، درمان به‌مدت کافی برای جلوگيری از بازگشت علائم ادامه‌يابد.

· چنانچه در طی درمان بيمار دچار عود علائم شد در مورد نحوه‌ي ادامه‌ي درمان با پزشك خود مشورت كنيد.

· در صورت بروز هرگونه علائم جديد در طي درمان پزشك خود را مطلع سازيد.

· در زمان تجويز داروهای ضد‌افسردگی در صورتی که بيمار قرار است داروهاي ديگري دريافت كند، براي جلوگيري از تداخلات داروئي، پزشك را از مصرف داروي ضد‌افسردگي مطلع سازيد.

· درمان های غیر داروئی در موارد خفیف یا متوسط اختلال، به تنهائی و یا همراه با درمان داروئی بکار گرفته می‌شوند. مهمترین درمان‌های غیرداروئی عبارتند از درمان شناختی‌رفتاری و روان‌درمانی بین‌فردی. براي انجام اين‌گونه درمان‌ها صرف هزينه و وقت بيشتري لازم است و بايد توسط افراد آموزش‌ديده در زمينه‌ي روان‌درماني كودكان انجام شود.

دکتر جواد محمودی قرائی

فوق تخصص روان پزشکی کودک و نوجوان