اختلالات شبه جسمی

اصطلاح شبه جسمي (SOMATOFORM) از كلمه يوناني soma به معني "بدن" گرفته شده است. اختلالات شبه جسمي گروه وسيعي از بيماري ها هستند كه نشانه ها و علايم جسمي مؤلفه اصلي آنها را تشكيل مي دهند. اين اختلالات در برگيرنده تعاملات ميان ذهن و بدن هستند و در آنها مغز، از راههايي كه هنوز شناخته نشده است، پيامهاي مختلفي ارسال مي كند كه بر آگاهي فرد تاثير مي گذارد و از وجود يك مشكل جدي در بدن خبر مي دهد. به علاوه مكانيسم هاي ناشناخته رواني يا مغزي نيز وجود دارند كه تغييرات جزئي يا غيرقابل شناسايي در شيمي عصبي، فيزيولوژي عصبي و ايمني شناسي عصبي ايجاد مي كنند و باعث بروز اين بيماري مي شوند.
پنج اختلال شبه جسمي خاص شناخته شده است.
۱- اختلال جسماني كردن كه وجه مشخصه آن شكايات جسماني متعددي است كه با دستگاه هاي عضوي مختلفي مرتبط هستند.
۲- اختلال تبديلي كه با يك يا دو شكايت عصبي مشخص مي شود.
۳- خود بيمارانگاري كه بيشتر با باور بيماران به داشتن بيماري خاصي مشخص مي شود تا تمركز روي علايم.
۴- اختلال بدريختي بدن، باور غلط يا مبالغه آميزي است مبني بر ناقص بودن بخشي از بدن
۵- اختلال درد، عبارتست از نشانه هايي از درد كه به طور كامل با عوامل رواني مرتبط هستند يا بر اثر اين عوامل تشديد مي شوند.

الف ) - اختلال درد


طبق تعريف DSM-IV-TR، اختلال درد عبارت است از وجود دردي كه مركز اصلي توجه باليني است. عوامل روانشناختي نقش مهمي در اين اختلال به عهده دارند. نشانه اوليه اين اختلال، احساس درد در يك يا چند نقطه بدن است و اين درد با اختلالات غيررواني طبي يا عصبي به طور كامل قابل توجيه نيست. درد با ناراحتي هاي هيجاني و اختلال عملكردي همراه است. اين اختلال قبلاً اختلال درد شبه جسمي، درد روانزاد، درد ناشناخته (ايديوپاتيك) و درد ناجور (آتيپيك) ناميده مي شد. اختلال درد در زنان دو برابر مردان تشخيص داده مي شود.
ملاك هاي تشخيصي براي اختلال درد مستلزم وجود شكايت هاي باليني قابل ملاحظه مي باشد. شكايت هاي درد بايد تحت تاثير چشمگير عوامل روان شناختي ارزيابي شوند و نشانه ها مي بايست سبب اختلال كاركردي (مثلاً در زمينه هاي شغلي يا اجتماعي) و ناراحتي هيجاني قابل ملاحظه در بيمار شوند.
بيماران مبتلا به اختلال درد يك گروه همشكل را تشكيل نمي دهند بلكه برعكس مجموعه اي از بيماران ناهمگون با دردهاي مختلف نظير كمردرد، سردرد، درد ناجور (آتيپيك) درد صورت، درد مزمن لگن و ديگر انواع درد هستند. درد بيمار ممكن است عصبي، درمانزاد (ياتروژنيك)، عضلاني- اسكلتي، نوروپاتيك يا متعاقب ضربه باشد. با اين حال براي تشخيص اختلال درد بايد عوامل روان شناختي وجود داشته باشند كه در ايجاد نشانه هاي درد و انتشار آن نقش عمده اي داشته باشند. بيماران دچار اختلال درد اغلب سابقه اي طولاني از مراقبت طبي و جراحي داشته اند. آنها پزشكان زيادي را ملاقات مي كنند، درخواست داروهاي متعددي مي نمايند و ممكن است مصرانه خواستار جراحي باشند. درواقع اين بيماران كاملاً به دردشان اشتغال ذهني دارند و آن را عامل همه بدبختي هاي خود مي دانند. اينان اغلب مي پندارند كه ناراحتي شان علت ديگري ندارد و اصرار دارند كه زندگيشان منهاي درد لذتبخش است.

روشهای درمان بیماری

روان درماني
پسخوراند زيستي ممكن است در درمان اختلال درد، به خصوص در ميگرن، دردهاي عضله، نيام عضله و حالات تنش عضلات مانند سردردهاي تنشي موثر باشد. هيپنوتيزم، تحريك عصب از طريق پوست و تحريك ستون پشتي نخاع هم ممكن است مفيد باشد. گاهي لازم است بيمار را از محيط عاديش جدا كنيم و او را با يك برنامه جامع كنترل درد بستري كنيم يا در يك درمانگاه ويژه به صورت سرپايي تحت درمان قرار دهيم. واحدهاي چند رشته اي درمان درد از وجوه متعددي از جمله؛ درمان هاي شناختي- رفتاري، و گروه درماني استفاده مي كنند.



ب ) - اختلال بدريختي بدن


بيماران مبتلا به اختلال بدريختي بدن، احساس ذهني مداومي درباره زشت بودن برخي از جنبه هاي ظاهر يا چهره خود دارند، علي رغم اين كه ظاهر آنها طبيعي يا تقريباً طبيعي است. اساس اين اختلال باور يا ترس قوي بيمار است از اين كه ظاهر جذابي ندارد يا حتي نفرت انگيز و مشمئزكننده است. اين ترس را به ندرت مي توان با اطمينان بخشيدن به بيمار يا تعريف و تمجيد از او برطرف كرد، هرچند كه مبتلايان نوعاً چهره و ظاهري كاملاً طبيعي دارند.
اختلال بدريختي بدن به خوبي مورد مطالعه قرار نگرفته است زيرا اين بيماران بيشتر به متخصص پوست، داخلي يا جراحان پلاستيك مراجعه مي كنند تا روانپزشكان. يك مطالعه روي گروهي از دانشجويان كالج نشان داد كه بيش از ۵۰ درصد آنها حداقل يك نوع اشتغال ذهني به جنبه خاصي از ظاهرشان داشتند و اين نگراني در حدود ۲۵ درصد اين دانشجويان، اثرات تقريباً چشمگيري بر احساسات و كاركردشان داشت.
شايعترين نگراني ها به عيب هاي صورت، بخصوص معايب اجزاي خاص بدن (مثل بيني) مربوط مي شود. گاهي نگراني مبهم و فهم آن دشوار است، مانند نگراني مفرط درمورد چانه اي "مچاله". در يك مطالعه معلوم شد بيماران در سير اختلال خود به طور متوسط درمورد چهار ناحيه بدن نگراني هايي دارند. قسمتهاي ديگر بدن كه مايه نگراني هستند عبارتند از: موها، پستان و اعضاي تناسلي. يك گونه پيشنهادي از اختلال بدشكلي بدن در مردان، ميل به بزرگ شدن هيكل و به دست آوردن عضلاتي بزرگ است. اين حالت مي تواند در زندگي معمولي، حفظ شغل يا سلامتي فرد اختلال ايجاد كند. در جريان ابتلاي بيمار به اختلال مزبور قسمت هاي موردنظر ممكن است تغيير يابند. نشانه هاي شايع همراه عبارتند از: باور يا هذيان واضح انتساب (معمولاً درمورد توجه ديگران به عيب ادعايي بدن اجتناب از آينه و سطوح شفاف يا برعكس نگاه كردن بيش از حد در آينه و كوشش براي پنهان كردن نقص فرضي (با آرايش يا لباس). اثرات بيماري بر زندگي بيمار مي تواند چشمگير باشد، تقريباً همه بيماران مبتلا از رويارويي اجتماعي و شغلي دوري مي جويند تا يك سوم بيماران خانه نشين مي شوند زيرا نگرانند كه بخاطر نقايص ادعايي مسخره شوند و تا يك پنجم آنها اقدام به خودكشي مي كنند. همچنان كه پيشتر اشاره شد همراهي اختلالات اضطرابي و اختلال افسردگي با اين اختلال شايع است. و بيماران همچنين ممكن است صفات اختلالات شخصيت وسواس فكري- عملي، اسكيزوئيد و خودشيفته را دارا باشند.

روشدرمان های  بیماری

دارو درماني
درمان اختلال بدريختي بدن از طريق روش هاي جراحي، درماتولوژيك، دندانپزشكي و ساير روش هاي طبي به منظور رفع نقص هاي ادعايي تقريباً بدون استثنا ناموفق است. هرچند گزارش شده كه داروهاي سه حلقه اي، مهاركننده هاي منوآمين اكسيداز و پيموزايد (orap) درموارد منفردي موثر بوده اند اما شواهد بيشتر حاكي از آن است كه داروهاي مختص سروتونين- مثلاً كلومي پرامين و فلئوكستين، حداقل در ۵۰ درصد بيماران در كاهش نشانه ها موثر هستند. اگر بيمار دچار اختلال رواني ديگري نيز مانند اختلال افسردگي يا اضطراب باشد، اختلال همراه بايد با دارو درماني مناسب درمان شود.

ج ) - خود بيمار انگاري


اشتغال ذهني بيمار با ترس از بيمار شدن يا اعتقاد وي مبني بر ابتلا به يك بيماري جدي را خودبيمارانگاري گويند.
اين ترس يا اعتقاد هنگامي ايجاد مي شود كه بيمار نشانه ها يا كاركردهاي بدني را اشتباه تفسير كند.
اصطلاح خودبيمارانگاري از اصطلاح طبي قديمي هيپوكوندريوم مشتق شده است كه به معناي زير دنده ها است و نشان دهنده شكايات شكمي شايع در بسياري از بيماران مبتلا است. اين اختلال ناشي از تعابير غيرواقعي يا نادرست بيمار از نشانه ها يا احساس جسمي است، هرچند علل طبي شناخته شده اي براي آنها نتوان يافت. اشتغال ذهني بيمار سبب ناراحتي قابل ملاحظه وي و اختلال توانايي عملكرد در نقش هاي شخصي، اجتماعي و شغلي مي شود.
ملاك هاي تشخيصي براي اين بيماري ايجاب مي كند كه بيمار با اعتقادي غلط مبني بر ابتلا به يك بيماري جدي اشتغال ذهني داشته باشد و اين باور غلط برپايه سوءتعبير علايم يا احساس هاي جسماني مبتني است. اين باور اشتباه بايد حداقل ۶ ماه، علي رغم فقدان يافته هاي پاتولوژيك در معاينات طبي و عصبي، داوم داشته باشد. ملاك هاي تشخيصي همچنين قيد مي كند كه اين اعتقاد غلط به شدت يك هذيان نبوده و محدود به ناراحتي درمورد ظاهر شخص نيست. درعين حال نشانه هاي خودبيمارانگاري بايد به شدتي باشد كه سبب ناراحتي هيجاني بيمار شود يا توانايي بيمار را در كاركرد حوزه هاي مهم زندگيش مختل كند. بالينگر ممكن است وجود بينش ضعيف را در اين بيماران تشخيص دهد، بيمار به طور ثابت افراطي بودن نگراني هايش را تشخيص نمي دهد.
مبتلايان معتقدند، كه دچار يك بيمار جدي هستند كه هنوز تشخيص داده نشده است و نمي توان آنها را به قبول خلاف اين موضوع قانع كرد. آنها ممكن است درطول زمان همچنان معتقد باشند كه به بيماري خاصي مبتلايند يا با گذشت زمان فكر كنند كه به بيماري ديگري مبتلا شده اند. اعتقاد آنها به وجود بيماري، علي رغم نتايج منفي آزمايشات، سيرخوش خيم بيماري مزمن در طول زمان و اطمينان بخشي مناسب از سوي پزشكان همچنان ادامه مي يابد. با اين حال اعتقاد آنها به اندازه باور هذياني ثابت نيست. خودبيمارانگاري اغلب با افسردگي و اضطراب همراه است و غالباً با يك اختلال افسردگي يا اضطرابي توام ديده مي شود.

روشهای درمان بیماری

روان درماني
بيماران مبتلا به خودبيمارانگاري معمولاً نسبت به درمان روانپزشكي مقاومند. اما برخي از آنها درمان روانپزشكي را به شرطي مي پذيرند كه در بخش غيرروانپزشكي و با تمركز بر كاهش استرس و آموزش مدارا با بيماري مزمن به عمل آيد. در اين بيماران روان درماني غالباً سودمند است زيرا اين نوع درمان تعامل و حمايتي اجتماعي فراهم مي كند كه اضطرابشان را كاهش مي دهد. ساير شكل هاي روان درماني، نظير روان درماني فردي بينش گرا، رفتار درماني، شناخت درماني و هيپنوتيزم نيز ممكن است مفيد باشند.



د ) - اختلال جسماني كردن


وجه مشخصه اختلال جسماني كردن، علايم جسمي متعددي است كه با معاينات جسماني و بررسي هاي آزمايشگاهي كافي قابل توجيه نيستند. اين اختلال معمولاً پيش از سن ۳۰ سالگي شروع مي شود ولي ممكن است براي سالها ادامه يابد و با تركيبي از درد، نشانه هاي گوارشي، جنسي و عصبي كاذب مشخص مي شود. تفاوت اختلال جسماني كردن با ساير اختلالات شبه جسمي در تعداد شكايات و دستگاههاي متعدد (مثلاً گوارش و اعصاب) درگير در اين اختلال است. اين اختلال مزمن است و با ناراحتي روانشناختي قابل ملاحظه، اختلال در عملكرد اجتماعي-شغلي و جستجوي افراطي براي كمك طبي همراه است.
اختلال جسماني كردن را از زمان مصر باستان مي شناختند. نام اوليه اين اختلال، هيستري بود. اختلالي كه اشتباهاً تصور مي شد فقط زنان را مبتلا مي كند.
تشخيص اختلال جسماني كردن مستلزم آن است كه نشانه ها پيش از سن ۳۰ سالگي شروع شوند. در سير اختلال بيمار بايستي حداقل از چهار نشانه دردناك؛ دو نشانه گوارشي، يك نشانه جنسي و يك نشانه شبه عصبي شاكي باشد كه هيچيك از آنها با معاينات جسمي و بررسي هاي آزمايشگاهي، به طور كامل قابل توجيه نباشند.
مبتلايان شكايات جسمي متعدد و سابقه طبي طولاني و پيچيده اي دارند. تهوع و استفراغ، اشكال در بلع، احساس درد در دست و پا، كوتاهي تنفس بدون ارتباط با فعاليت، فراموشي، عوارض حاملگي و قاعدگي از جمله شايعترين نشانه هاي اين اختلال هستند. اين افراد اغلب معتقدند كه تمام عمر بيمار بوده اند. علايم عصبي كاذب احتمال وجود يك اختلال عصبي را مطرح مي كنند. اين علايم عبارتند از: اختلال هماهنگي يا تعادل، فلج يا ضعف موضعي، اشكال در بلع يا احساس وجود توده در گلو، آفوني، احتباس ادرار، توهم، از بين رفتن حس لمس يا درد، دوبيني، كوري، كري، تشنج يا از دست دادن هوشياري كه ناشي از غش نباشد.
ناراحتي روانشناختي و مشكلات بين فردي بارز هستند؛ اضطراب و افسردگي شايعترين حالات روانپزشكي در اين بيماران است. تهديد به خودكشي شايع است ولي اقدام به آن نادر مي باشد. اگر خودكشي واقع شود اغلب همراه با سوءمصرف مواد ديده مي شود. سابقه طبي بيماران اغلب پرحاشيه، مبهم، غيردقيق، متناقض و آشفته است. بيماران به طور كلاسيك شكايات خود را به گونه اي نمايشي، هيجاني، مبالغه آميز و با زباني پرآب وتاب بيان مي كنند. آنها ممكن است مراحل زماني سابقه خود را با هم اشتباه كنند و نمي توانند به طور واضح نشانه هاي فعلي خود را از نشانه هاي قبلي تميز دهند. مبتلايان مونث ممكن است به شكلي نمايشي و خودنما لباس بپوشند. اينان ممكن است وابسته به خود، خودمحور تشنه تمجيد و تعريف و استاد در بازي دادن ديگران به نظر آيند.

روشهای درمان بیماری

روان درماني
درمان بيماران مبتلا به اختلال جسماني كردن وقتي بهتر انجام مي شود كه يك پزشك مسئول مراقبت هاي اوليه بميار باشد. وقتي بيش از يك پزشك درگير درمان باشد، بيمار فرصت بيشتري براي ابراز شكايت هاي جسمي دارد. روان درماني، هم فردي و هم گروهي، در درمان اين اختلال به كار مي رود. در جريان روان درماني به بيمار كمك مي شود تا با نشانه هايش كنار بيايد، هيجانات پنهان خود را ابراز كند و راهبردهاي ديگري براي ابراز احساساتش پيدا كند.

ه ) - اختلال تبديلي conversion


اختلال تبديلي نوعي آشفتگي در كاركردهاي جسمي است كه با مفاهيم كنوني مربوط به آناتومي و فيزيولوژي دستگاه هاي عصبي مركزي يا محيطي مطابقت نمي كند. اين اختلال نوعاً در زمينه استرس رخ مي دهد و كژكاري قابل ملاحظه اي به بار مي آورد.
اختلال تبديلي عبارت است از يك يا چند نشانه عصبي (مثلاً فلج، كوري و پارستيزي) كه با يك اختلال طبي يا عصبي شناخته شده قابل توجيه نيست. به علاوه تشخيص اين اختلال ايجاب مي كند كه عوامل روانشناختي با شروع يا تشديد علايم ارتباط داشته باشند.
تشخيص اختلال تبديلي مختص نشانه هايي است كه بر حركت ارادي يا كاركرد حسي تأثير مي گذارند، يعني نشانه هاي عصبي كه پزشك نمي تواند نشانه هاي عصبي مذكور را صرفاً براساس يك اختلال عصبي شناخته شده توجيه كند.
نشانه هاي حسي: در اختلال تبديلي، بي حسي و پارستزي بخصوص در اندام ها شايع است.
نشانه هاي اختلال تبديلي ممكن است، اندام هاي حسي ويژه را درگير كند و سبب كري، كوري و ديد تونلي گردد. اين علايم ممكن است يك طرفه يا دوطرفه باشند ولي ارزيابي عصبي سالم بودن راههاي حسي را نشان مي دهد. براي مثال در كوري تبديلي، بيمار بدون برخورد با اشياي اطرافش يا آسيب رساندن به خود راه مي رود. مردمك هايش نسبت به نور واكنش نشان مي دهد و پتانسيل هاي فراخوانده قشر مخش طبيعي است.
نشانه هاي حركتي: نشانه هاي حركتي مشتملند بر حركات غيرطبيعي، اختلال در راه رفتن، ضعف و فلج، لرزش هاي موزون آشكار، حركات كره اي، تيك و حركات پرتابي نيز ممكن است مشاهده شود. كلاً هنگام توجه به اين حركات شدت آنها بيشتر مي شود.
يك نوع اختلال راه رفتن در اختلال تبديلي ديده مي شود كه ناايستي-بدگامي نام دارد و شامل تلوتلوخوردن، حركات پرتابي خشن و نامنظم تنه و حركات موجي دست ها است. چنين بيماراني بندرت روي زمين مي افتند و اگر هم بيفتند معمولاً آسيبي نمي بينند.
ساير اختلالات حركتي شايع عبارتند از: فلج و ضعف كه ممكن است يك، دو يا هر چهار اندام را گرفتار كند، هرچند توزيع عضلات درگير با راههاي عصبي هماهنگ نيست.
تشنج هاي كاذب نشانه ديگري در اختلال تبديلي است.
نشانه هاي روانشناختي مختلفي با اختلال تبديلي همراه هستند مانند:
بي تفاوتي زيبا. اين اصطلاح به نگرش جسورانه و نامتناسب بيمار نسبت به نشان هاي جدي اطلاق مي شود، يعني به نظر مي رسد بيمار در اين حالت نسبت به آنچه كه اختلالي مهم محسوب مي شود بي اعتناست. با اين حال اين بي اعتنايي آرام ممكن است در برخي بيماران ديده نشود.
همانند سازي: بيماران مبتلا به اختلال تبديلي ممكن است به طور ناخودآگاه نشانه هايشان را از افراد مهم زندگيشان الگوبرداري كرده باشند. براي مثال پدر، مادر يا شخصي كه اخيراً فوت كرده است، ممكن است به صورت الگويي براي اختلال تبديلي بازماندگان درآيد. در جريان واكنش سوگ بيمارگونه، بازماندگان به طور شايعي دچار علايم فرد فوت شده مي شوند.

روشهای درمان بیماری

روان درماني
نشانه هاي اختلال تبديلي معمولاً خودبه خود برطرف مي شوند گرچه احتمالاً روان درماني حمايتي يا رفتاري رفع آنها را تسهيل مي كند. در مورد بيماراني كه نسبت به موضوع روان درماني مقاوم هستند، درمانگر ممكن است روان درماني معطوف بر مسائل استرس و مدارا را پيشنهاد نمايد. هيپنوتيزم، داروهاي ضداضطراب و تمرينات آرامش رفتاري و تمدد عضلاني در برخي موارد مؤثرند. رويكردهاي روان پويشي مشتملند بر، روانكاوي و روان درماني بينش گرا كه در آنها بيمار به جستجوي تعارضات درون رواني خود و نمادگري نشانه هاي اختلال تبديلي مي پردازد.