اختلالات كنترل تكانه

در اختلالات كنترل تكانه، بيماران در برابر تكانه ها يعني سائق ها يا وسوسه هايي كه براي خود يا ديگري زيانبار است، قدرت مقاومت ندارند. گرچه ممكن است آگاهانه درمقابل تكانه مقاومت بكنند يا نكنند و نيز ممكن است رفتارشان را طرح ريزي بكنند. مبتلايان پيش از ارتكاب عمل دچار تنش يا تحريك فزاينده اي مي شوند و هنگام عمل احساس لذت، رضايت يا رهايي مي كنند ولي ممكن است احساس ندامت واقعي، سرزنش خويشتن و احساس گناه بكنند كه احساس لذت آنها را از بين مي برد.
در متن تجديد نظر شده چاپ چهارم كتابچه تشخيصي و آماري اختلالات رواني، شش طبقه اختلالات كنترل تكانه ذكر شده است كه به گونه اي ديگر طبقه بندي نشده اند. اين شش طبقه عبارتند از:
اختلال انفجاري متناوب، جنون دزدي، جنون آتش افروزي، قماربازي، بيمارگون، وسواس كندن مو و اختلال كنترل تكانه اي به گونه اي ديگر مشخص نشده است.

الف ) - انفجاري متناوب

اختلال انفجاري متناوب به صورت دوره هاي مجزاي فقدان كنترل تكانه هاي پرخاشگرانه بروز مي كند. اين دوره ها ممكن است با حملات جدي به ديگران يا تخريب اموال همراه باشد. ميزان پرخاشگري ابراز شده با هر عامل استرس زايي كه ممكن است در برانگيختن دوره ها موثر بوده باشد كاملاً نامتناسب است. نشانه هايي كه بيمار ممكن است آنها را به صورت دوره يا حمله توصيف كند ظرف چند دقيقه يا چند ساعت بروز مي كنند و صرف نظر از طول مدت آنها خود به خود و به سرعت از بين مي روند. بيمار پس از هر دوره معمولاٌ دچار تاسف واقعي مي شود يا خويشتن را ملامت مي كند و در فواصل بين دوره ها نشانه هاي پرخاشگري يا رفتار تكانشي فراگير وجود ندارد.
تشخيص اختلال انفجاري متناوب وقتي مطرح مي شود كه شرح حال بيمار نشان دهنده چندين دوره فقدان كنترل همراه با حملات پرخاشگري باشد. يك دوره واحد براي تشخيص گذاري كافي نيست. سوابق بيمار نشان مي دهد كه دوران كودكي او در جَوي از اعتياد به الكل، خشونت و بي ثباتي هيجاني سپري شده است. سوابق كاري بيماران ضعيف است و اغلب اظهار مي كنند كه شغلشان را از دست داده اند و دچار مشكلات زناشويي و درگيري با قانون هستند. اكثر بيماران قبلاً در جستجوي كمك روانپزشكي برآمده اند ولي بي فايده بوده است. اضطراب احساس گناه و افسردگي معمولاً پس از حملات انفجاري رخ مي دهد ولي هميشه اين گونه نيست.

روشهای درمان بیماری

دارو درماني
داروهاي ضد تشنج مدت ها براي درمان اين بيماران به كار رفته و نتايج متفاوتي به بار آورده است. گزارشات نشان مي دهد كه ليتيوم در كاستن از رفتار پرخاشگرانه مفيد بوده است. كاربامازپين، والپروات يا دي والپروئكس و فني توئين نيز مفيد گزارش شده است. پروپروانول و ساير آنتاگونيتهاي گيرنده بتا- آدرنرژيك و مهار كننده هاي كانال كلسيم نيز در برخي موارد موثر بوده اند.

روان درماني
رويكرد مركب دارودرماني و روان درماني در درمان بيماران احتمال موفقيت بيشتري دارد. ولي روان درماني مبتلايان انفجاري متناوب دشوار است چون ممكن است حمله هاي خشم به آنها دست دهد. گروه درماني ممكن است فوايدي داشته باشد. همين طور خانواده درماني نيز بخصوص درمواردي كه بيمار نوجوان يا جوان است مفيد مي باشد.

ب ) - جنون دزدي kleptomania

خصوصيت اصلي جنون دزدي، ناتواني مكرر براي مقاومت درمقابل تكانه هاي دزدي اشيايي است كه براي مصرف شخصي ضرورتي نداشته يا ارزش مادي خاصي ندارند. اشياي دزديده شده اغلب دورانداخته، به طور پنهاني بازگردانده يا در خفا و پنهان نگهداري مي شوند. مبتلايان به جنون دزدي معمولاً توانايي خريد اشيايي كه به طور تكانشي مي دزدند را دارند.
در جنون دزدي مانند ساير اختلالات تكانشي شخص قبل از ارتكاب عمل تنش قابل ملاحظه اي دارد و پس از انجام آن احساس رضايت و كاهش تنش مي كند و ممكن است با احساس گناه، پشيماني يا افسردگي همراه باشد يا نباشد. دزدي برنامه ريزي شده نبوده، شخص كسي را در آن درگير نمي كند. هرچند سرقت ها درمواردي كه احتمال دستگيري فوري وجود دارد روي نمي دهد ولي مبتلايان به احتمال گرفتار شدن خود نمي انديشند، حتي اگر دستگيري هاي مكرر منجر به رنج و تحقير شود.
مبتلايان ممكن است پس از ارتكاب دزدي دچار اضطراب يا گناه شوند ولي احساس خشم يا انتقام نمي كنند.
هر گاه شي دزديده شده هدف باشد، تشخيص جنون دزدي گذاشته نمي شود. در جنون دزدي نفس دزدي هدف است.

روشهای درمان بیماری

روان درماني
ازآنجاكه جنون دزدي واقعي نادر است، گزارش هاي درمان محدود به موارد انفرادي يا گروه كوچكي از موارد است. روان درماني بينش گرا و روان كاوي موفقيت آميز بوده اند ولي اين امر بستگي به انگيزه بيمار دارد. درمواردي كه بيمار دچار احساس گناه و شرم شده است، به دليل انگيزه قوي او براي تغيير رفتار مي توان با روان درماني بينش گرا به او كمك كرد.

رفتار درماني
رفتار درماني از جمله حساسيت زدايي تدريجي، شرطي سازي اجتنابي و تركيبي از شرطي سازي اجتنابي و تغيير وابستگي هاي اجتماعي حتي در مواردي كه انگيزه اي وجود نداشته است موفقيت آميز بوده اند.

دارو درماني
مهار كننده هاي بازجذب اختصاصي سروتونين نظير فلوكستين و فلووكسامين در برخي بيماران مبتلا به جنون دزدي مفيد بوده اند.



ج ) - وسواس كندن مو

خصوصيت اساسي در وسواس كندن مو، كندن مكرر مو است كه سبب از دست دادن محسوس مو مي شود. ساير نشانه هاي باليني عبارت است از؛ احساس تنش فزاينده پيش از كندن مو، احساس لذت و رضايت يا تسكين پس از آن.
اگر كندن مو در نتيجه يك اختلال رواني ديگر (نظير اختلالاتي كه با هذيان يا توهم همراهند) يا يك اختلال طبي عمومي (مثل يك ضايعه پوستي قبلي) باشد اين تشخيص نبايد گذاشته شود.
پيش از اقدام به كندن مو، بيمار دچار حس فزاينده اي از تنش مي شود و با كندن مو احساس رضايت يا تسكين به وي دست مي دهد. در اين اختلال همه مناطق بدن ممكن است درگير شود و كندن موي سر شايعتر از همه است. ساير نواحي درگير عبارتند از؛ ابرو، پلك، ريش. تنه، زيربغل و ناحيه عانه كمتر هدف كندن مو قرار مي گيرند. وجه مشخصه اين نوع كاهش مو، وجود موهاي كوتاه و شكسته در كنار موهاي بلند و طبيعي در نواحي درگير است. هيچ گونه ناهنجاري پوست بدن يا سر ديده نمي شود. كندن مو دردناك نيست، هر چند خارش و سوزش در نواحي مبتلا ممكن است وجود داشته باشد.

موخواري (trichophagy)، يا در دهان گذاشتن مو ممكن است، متعاقب كندن مو ديده شود. عوارض موخواري عبارتند از: trichobezoars، سوءتغذيه و انسداد روده. بيماران اغلب رفتار خود را انكار كرده و سعي مي كنند طاسي حاصل را پنهان كنند. كوبيدن سر، جويدن ناخن، خراشيدن، گاز زدن، كندن پوست و ساير اعمال خودزني ممكن است ديده شود.

روشهای درمان بیماری

دارو درماني
در مورد بهترين روش درمان وسواس كندن مو اتفاق نظر وجود ندار. درمان معمولاً با همكاري روانپزشك و متخصص پوست انجام مي شود. روش هاي رواني- دارويي كه براي درمان اختلالات رواني- پوستي به كار رفته است، عبارتند از: استروئيدهاي موضعي و هيدروكسي زين هيدروكلرايد، يك داروي ضداضطراب با خواص آنتي هيستاميني، داروهاي ضدافسردگي، داروهاي سروتونرژيك و داروهاي ضد جنون.

رفتار درماني
درمان هاي رفتاري موفق مثل؛ پسخوراند زيستي (بيوفيدبك)، نظارت بر خود، حساسيت زدايي پنهان و معكوس كردن عادت نيز گزارش شده است. وسواس مزمن كندن مو با روان درماني بينش گرا به طور موفقيت آميزي درمان شده است. در درمان اختلالات پوستي كه عوامل رواني در آنها دخالت دارند، از هيپنوتيزم و رفتار درماني به عنوان روش هاي بالقوه موثر ياد شده است.

ه ) - جنون آتش افروزي pyromania

جنون آتش افروزي عبارت است از؛ برپاكردن حريق به صورت مكرر و هدفمند. خصوصيات مرتبط با آن عبارتند از؛ احساس تنش يا انگيختگي عاطفي پيش از آتش افروزي، شيفتگي، علاقه يا كنجكاوي و مجذوبيت نسبت به آتش، فعاليت ها و تجهيزات مرتبط با آتش نشاني، احساس لذت، رضايت يا تسكين هنگام آتش افروزي يا هنگام مشاهده حريق يا شركت در پيامدهاي آن. بيماران ممكن است پيش از شروع آتش افروزي تداركات پيشرفته قابل ملاحظه اي درنظر بگيرند. جنون آتش افروزي با ايجاد حريق از اين نظر متفاوت است كه حالت دوم به منظور نفع مالي، انتقام گيري يا ساير دلايل انجام مي شود و از قبل برنامه ريزي شده است.
مبتلايان به جنون آتش افروزي از تماشاگران هميشه حاضر حريق درحوالي منزل خود هستند، به كرات زنگهاي خطر را به دروغ به صدا درمي آورند و نسبت به احضار آتش نشاني علاقه نشان مي دهند. كنجكاوي آنها بسيار مشهود است ولي نسبت به اعمال خود هيچ گونه احساس پشيماني ندارند و نسبت به پيامدهاي حريق براي زندگي انسانها و اموال آنها بي تفاوت هستند. آتش افروزها ممكن است از تخريب ناشي از حريق احساس رضايت كنند و اغلب سرنخ هاي آشكاري برجا مي گذارند. خصوصيات شايع همراه عبارت است از: مسموميت الكلي، كژكاري جنسي، ضريب هوش كمتر از حد طبيعي، ناكامي هاي شخصي مزمن و نفرت از صاحبان قدرت. در برخي موارد آتش افروزها با آتش دچار تحريك جنسي مي شوند.

روشهای درمان بیماری

رفتار درماني
در درمان جنون آتش افروزي مطالب چنداني نوشته نشده است. درمان مبتلايان به دليل فقدان انگيزه در آنها مشكل است. تا زماني كه نتايج تحقيقات موفقيت هيچ درمان منفردي را نشان نداده است، رويكرد مناسب استفاده از چند روش مختلف و از جمله رويكردهاي رفتاري است. به علت ماهيت عودكننده بيماري، برنامه درمان مي بايست شامل نظارت بر بيمار جهت جلوگيري از تكرار دروه هاي آتش افروزي باشد. زنداني كردن ممكن است تنها روش پيشگيري از تكرار عمل باشد. پس از زنداني كردن مي توان رفتار درماني را در موسسات تأديبي انجام داد.

و ) - قماربازي بيمارگون pathological gambling

ويژگي اصلي قماربازي بيمارگون، رفتار قماربازي ناسازگارانه عود كننده و مداوم است كه مشكلات اقتصادي به بار مي آورد و آشفتگي قابل ملاحظه اي را در كاركردهاي فردي، اجتماعي يا شغلي سبب مي شود.
جنبه هاي اين رفتار ناسازگارانه عبارتند از: اشتغال ذهني به قماربازي، احساس نياز براي قماركردن با مقادير فوق العاده پول براي كسب هيجان مطلوب، تلاش هاي مكرر ناموفق براي كنترل، كاهش يا ترك قمار، قماربازي به قصد فرار از مشكلات يا قماربازي براي بازگرداندن باخته ها، دروغگويي به قصد پنهان كردن وسعت قماربازي، ارتكاب اعمال غيرقانوني براي بدست آوردن پول قمار، به خطر انداختن يا از دست دادن روابط شخصي و حرفه اي به دليل قماربازي و تكيه بر ديگران براي بازپرداخت بدهي ها.
علاوه بر خصوصياتي كه ذكر شد، قماربازان بيمارگون اغلب مغرور، تاحدي خشن، ولخرج و پرانرژي بوده و علايم آشكار استرس شخصي، اضطراب و افسردگي دارند. اين افراد معمولاً معتقدند كه پول هم علت و هم حلال همه مشكلات آنهاست. با افزايش ميزان قماربازي، معمولاً ناچار مي شوند به منظور تامين پول قمار دروغ بگويند و ضمن تداوم قماربازي وسعت آن را پنهان كنند. اينان هيچ وقت اقدامي جدي براي صرفه جويي و پس انداز نمي كنند و وقتي منابع وام دهنده محدود شود، براي تامين پول قمار ممكن است دست به اقدامات ضداجتماعي بزنند. هر گونه رفتار مجرمانه بيماران بدون خشونت صورت مي گيرد، مثل جعل اسكناس و اسناد يا كلاهبرداري و معمولاً آگاهانه قصد دارند پول را بازپرداخت كنند. عوارض اختلال عبارت است از: بيگانه شدن از خانواده و آشنايان، از دست دادن موفقيت هاي زندگي، اقدام به خودكشي و پيوستن به گروه هاي غيرقانوني و اقليت. دستگيري به علت جرايم بدون خشونت ممكن است منجر به زنداني شدن فرد شود.

روشهای درمان بیماری

روان درماني
مبتلايان به ندرت داوطلبانه در پي درمان برمي آيند. مشكلات قانوني، فشارهاي خانواده يا ساير شكايات روانپزشكي، قماربازان بيمارگون را به سمت درمان سوق مي دهد. روان درماني بينش گرا، خانواده درماني و درمان شناختي- رفتاري با موفقيت هايي همراه بوده است.